Herhaalreceptformulier

Belangrijk: Lees dit voordat u medicijnen aanvraagt 

Heeft u chronische medicatie? Gebruikt u langdurig medicijnen? Dan adviseren wij u dringend om gebruik te maken van onze Automatische Herhaalservice.

  • Hoe werkt het? Wij houden voor u bij wanneer uw medicijnen op zijn en vragen op tijd nieuwe recepten aan bij uw huisarts. U krijgt automatisch bericht als alles klaarstaat.
  • Voordeel: U hoeft nooit meer zelf na te denken over uw recepten.
  • Aanmelden: Vraag ernaar aan de balie of stuur een e-mail.


Wilt u toch zelf bestellen via dit formulier?

Dat kan alleen als u nog geldige herhalingen (iteraties) bij ons heeft openstaan.

  • Wat is een iteratie? Dit is toestemming van uw huisarts op uw vorige recept om de medicatie nogmaals te mogen ophalen (bijvoorbeeld: “3x herhalen”).
  • Heeft u geen herhalingen meer? Vraag dan eerst een nieuw jaarrecept aan bij uw huisarts. Vul dit formulier pas in nadat uw huisarts het recept naar ons heeft gestuurd.

 Let op: Aanvragen zonder geldig recept kunnen wij volgens de wet niet direct verwerken. Dit kan leiden tot vertraging aan de balie.


Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Sterkte
Receptnummer
Receptdatum
Arts/Voorschrijver

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvraag versturen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord